LA DIAGNOSI ORTODONTICA ED IL PIANO DI TRATTAMENTO

Quando un paziente, sia esso in età pediatrica o adulta, si presenta all’osservazione di un ortodontista, il primo, fondamentale, compito di quest’ultimo dovrebbe consistere proprio nell’identificare le esigenze del paziente, le ragioni che lo hanno spinto a chiedere un consulto. Chiariti questi aspetti il professionista dovrà vagliarle alla luce delle proprie conoscenze tecniche così da raggiungere quella che tecnicamente si definisce “Diagnosi”.

Queste poche righe espongono dei concetti la cui completa comprensione spesso può richiedere un’intera esistenza di studio e di esperienza e non stupisce quindi il fatto che l’approccio con il quale diversi professionisti si avvicinano al problema sia spesso clamorosamente diverso con conseguente straniamento da parte del paziente. Il parlare di “denti storti” appare quindi quanto meno riduttivo trattandosi in realtà di quadri sindromici di estrema complessità.

Adesso immaginiamo che un professionista competente abbia identificato la vera natura del problema; il passaggio successivo sarà quello di convergere con il paziente su quali obiettivi ci si possa ragionevolmente prefiggere. Ciò è tanto più vero se si considera che non stiamo parlando di malattie nelle quali lo scopo del trattamento non può che essere la guarigione, bensì di variazioni individuali che, per diversi motivi, abbiano indotto il paziente a chiederne la risoluzione, ma con le quali, nella maggior parte dei casi, il paziente potrebbe convivere serenamente. Ne consegue che formulare un corretto piano di trattamento non è così semplice come può sembrare perché il paziente è quasi sempre spinto da mere ragioni cosmetiche, ma il professionista ha il dovere morale, oltre che legale, di considerare numerosi altri fattori ignoti al paziente. Ciò potrebbe suggerire delle scelte potenzialmente sgradevoli per il paziente o addirittura per lui inaccettabili; la più nota e discussa di queste è la necessità di ricorrere ad estrazioni dentarie.

Spesso utilizzo un esempio banale per aiutare il paziente a comprenderne la ragione: immaginiamo di trovarci in sei persone in una portineria e di dover salire in ascensore; l’ascensore però è in grado di trasportare quattro persone; conseguentemente o due persone rinunziano o l’ascensore potrebbe guastarsi. Lo stesso vale per le arcate dentarie quando vi è una marcata discrepanza tra le dimensioni di queste e quelle dei denti. Ma poiché il paziente non accetta l’idea di sacrificare due o quattro denti “sani” per consentire ai restanti di disporsi correttamente con un perfetto raggiungimento degli obiettivi estetici e funzionali ecco che ci si inventa qualcosa che consenta di aggirare l’ostacolo. La biologia ha però le sue regole inviolabili; quindi immaginare di aggirare l’ostacolo risulta quanto meno velleitario. Qualche tempo fa, un noto collega, nel tentativo di contenere le ambizioni di un giovane professionista che contestava alcune sue affermazioni nel corso di una conferenza, gli si rivolse con una frase che merita di essere riportata: “Sappi che se pretendi di modificare qualcosa di geneticamente determinato ti stai mettendo contro uno tosto”, a significare che immaginare di battere la natura, o Dio se preferite, sul suo stesso terreno non rappresenta una scelta saggia.

Conseguenza di queste banali osservazioni dovrebbe essere (ma purtroppo spesso non lo è) che il trattamento finalizzato al posizionamento esteticamente gradevole dei denti dovrebbe avvenire nel totale ed assoluto rispetto di tutte le strutture coinvolte, sia quelle dentali ed ossee che i tessuti molli circostanti. A tal proposito mi preme far notare come le labbra ricevano sostegno dalle ossa e dai denti; basta guardare un anziano senza denti per comprendere il significato di questa affermazione. Ciò significa che se il nostro piano di trattamento prevede uno spostamento in direzione anteriore o posteriore dei denti frontali, le labbra si muoveranno in sintonia con essi. La loro risposta purtroppo non sarà sempre proporzionata, ma varierà in relazione ad una serie di parametri non ultimo la morfologia stessa delle labbra, sottili o carnose. Con ciò voglio dire che imporsi spostamenti dentari estremi al fine di sopperire a delle carenze strutturali sottostanti, può tradursi in modifiche sgradevoli del profilo del viso che tradiranno le legittime istanze estetiche del paziente.

Alcune di queste situazioni, potrebbero erroneamente essere comprese in un ambito ortodontico quando, viceversa, sarebbe opportuno sconfinassero in altri ambiti quali ad esempio quello chirurgico. Se ad esempio un osso è significativamente più stretto, alto, corto o lungo di quanto sarebbe necessario per ottenere un corretto posizionamento dei denti, una corretta funzione, una buona stabilità a lungo termine, la salute dei tessuti di sostegno e delle articolazioni temporo-mandibolari ed un’estetica gradevole, l’intervento del chirurgo si renderebbe necessario per correggere l’anomalia scheletrica, ma poiché il paziente resiste dinanzi a questa eventualità e troverà certamente più di un professionista disposto a sostenerne le ragioni, ecco che si aprono scenari caratterizzati da pseudo-trattamenti che violano i principi della biologia e che sono destinati a tradire i presupposti su cui si basano.

Purtroppo, contrariamente ad altre branche della Medicina, le linee guida in odontoiatria, ed ancor di più in ortodonzia, sono limitate quantitativamente e dai contenuti piuttosto vaghi lasciando libero ciascuno di noi di aderire a questa o quella scuola di pensiero senza timore di essere smentito in maniera ufficiale e quindi perseguibile a norma di legge. Aggiungo che le inevitabili conseguenze di questi compromessi compariranno ad una tale distanza di tempo dal trattamento (spesso anni) che in nessun caso il paziente penserà di ricondurli all’evento che, in realtà, li ha generati. Su questo castello di carte si basa l’ortodonzia moderna. E’ ovvio che, stando così le cose, era inevitabile che si sviluppasse un florido mercato finalizzato alla diffusione e commercializzazione di strumenti e procedure sempre nuove e fantasiose, una monumentale raccolta di “ricette” che illudono i più sprovveduti, la grande maggioranza di noi purtroppo, dando loro la falsa convinzione di potere competere con “quello tosto” cui ho fatto riferimento prima.

CONVINCETEVI DEL FATTO CHE L’ORTODONZIA E’ DIFFICILE

Queste note sono già sufficienti per rimanere interdetti dinanzi ad un semplice interrogativo: se la branca in questione è così complessa, come si spiega che moltissimi giovani odontoiatri si dedichino all’ortodonzia e si offrano sul mercato, in qualità di “esperti” per sedicenti consulenze presso avviati studi professionali? La ragione è drammaticamente semplice e risiede nel fatto che la maggior parte di essi considera il trattamento ortodontico un trattamento meramente cosmetico, come tale limitato all’aspetto estetico dei denti frontali, ciò che, peraltro, interessa il paziente. In altre parole l’interesse del paziente e l’interesse del sedicente ortodontista si incontrano sull’obiettivo minimo del trattamento che nulla ha però a che vedere con il vero trattamento ortodontico. Diretta conseguenza di questo approccio quanto meno semplicistico è stata l’enorme, travolgente diffusione dei così detti Allineatori, strumenti quasi del tutto invisibili il cui nome tradisce la loro (parziale) funzione. Su questo strumento terapeutico si è raggiunta la convergenza di tutti gli interessi: il paziente dispone di qualcosa di semplice ed invisibile con il quale allineare i denti (si potrebbe effettivamente dire: raddrizzare i denti storti), generalmente soltanto quelli frontali e il professionista risparmia una enorme quantità di tempo (che dedicherà ad altre categorie di pazienti) poiché l’allineatore viene consegnato al paziente e non richiede alcuna regolazione fino alla sostituzione con quello successivo. E’ ovvio che sia il paziente che il professionista dovranno pagare un prezzo alto per godere di questi benefici e lo pagheranno sia in termini economici all’azienda produttrice (questi trattamenti costano mediamente il 30% in più di uno tradizionale), sia in termini di riduzione delle possibilità operative.

E’ altrettanto ovvio, infatti, che l’azione del professionista risulterà molto limitata un po’ come se un pilota di formula uno disponesse soltanto di quattro pulsanti: accelera, frena, gira a destra, gira a sinistra come nei modellini telecomandati più rudimentali. Sia chiaro che non voglio con ciò affermare che questi strumenti siano inutili o addirittura dannosi; dico soltanto che dovrebbe rimanere compito esclusivo del professionista onesto intellettualmente ed impeccabilmente preparato decidere a quali pazienti ed a quali malocclusioni limitarne l’utilizzo. Inutile dire che così non è (e non si può certamente addossarne la responsabilità alle aziende produttrici), sia grazie a massicce campagne di marketing che spingono i pazienti a pretendere questo tipo di strumento terapeutico anche quando la loro specifica situazione lo sconsiglierebbe, sia perché aggressive politiche commerciali, con sconti progressivi connessi al numero di trattamenti effettuati, inducono il professionista ad incrementare il numero dei pazienti trattati con questa procedura per contenerne il costo unitario.